Με αφορμή τη συνέντευξη τύπου της Ελληνικής Εταιρείας Λιπιδιολογίας Αθηροσκλήρωσης και Αγγειακής Νόσου (ΕΕΛΙΑ), το capitalhealth.gr συνομίλησε με τον κ. Κωνσταντίνο Μακρυλάκη, MD, MPH, MSC, PhD, αναπληρωτή Καθηγητή Παθολογίας στο Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, γενικό γραμματέα Ελληνικής Εταιρείας Λιπιδιολογίας Αθηροσκλήρωσης και Αγγειακής Νόσου (ΕΕΛΙΑ), Α’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική & Διαβητολογικό Κέντρο, Γ.Ν.Α. Λαϊκό.

Αναφέρατε στη συνέντευξη τύπου πως έχει επιβεβαιωθεί από τον FDA πως τα καινούργια φάρμακα για τον διαβήτη παρουσιάζουν και καρδιαγγειακό όφελος και θεωρούνται ασφαλή για χρήση. Αυτό σημαίνει ότι μπορεί να συνταγογραφηθούν σε ανθρώπους χωρίς διαβήτη αλλά με καρδιαγγειακά νοσήματα. Εάν αυτό ισχύει και συμβαίνει σε ορισμένες  χώρες, τι γίνεται στην Ελλάδα;

Κωνσταντίνος Μακρυλάκης: Τα φάρμακα αυτά δεν έχουν προς το παρόν επιβεβαιωθεί ότι είναι ευεργετικά για ανθρώπους χωρίς διαβήτη. Μελετώνται προς τον τομέα αυτό, αλλά οι μελέτες σε μη διαβητικούς δεν έχουν ακόμα ολοκληρωθεί. Άρα προς το παρόν έχουν ένδειξη και χρησιμοποιούνται μόνο σε άτομα με διαβήτη (παγκοσμίως, άρα και στην Ελλάδα). Είναι αντιδιαβητικά φάρμακα και ο πρωταρχικός λόγος χρήσης τους είναι για βελτίωση του σακχάρου. Οι μελέτες σε διαβητικούς με γνωστά καρδιαγγειακά νοσήματα (έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικά επεισόδια, καρδιακή ανεπάρκεια, κλπ) έδειξαν όχι μόνο ότι είναι ασφαλή, αλλά ότι μειώνουν (σε σύγκριση με τη μη χρήση τους) τα καρδιαγγειακά νοσήματα, τις εισαγωγές για καρδιακή ανεπάρκεια, ενίοτε δε και τους θανάτους από καρδιαγγειακά νοσήματα. Γι’ αυτό και στους διαβητικούς με γνωστή εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, συνιστάται σήμερα να χρησιμοποιούνται κατά προτίμηση για τη ρύθμιση του σακχάρου τα φάρμακα αυτά με το διπλό όφελος της ρύθμισης του σακχάρου και της καρδιαγγειακής προστασίας, αντί να χρησιμοποιούνται άλλες κατηγορίες αντιδιαβητικών ουσιών που δεν έχουν δείξει επιπρόσθετο καρδιαγγειακό όφελος πέρα από τη ρύθμιση του σακχάρου. Αν το σάκχαρο δεν  ρυθμιστεί μόνο με τα φάρμακα αυτά, συνιστάται να προστίθενται και άλλα αντιδιαβητικά φάρμακα. Σε μη διαβητικά άτομα ή σε διαβητικά άτομα χωρίς εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, δεν είναι βέβαιο ότι υπερτερούν σε σύγκριση με άλλες κατηγορίες (σημειωτέον υπάρχουν 9 διαφορετικές κατηγορίες αντιδιαβητικών ουσιών στην αγορά, και 2 απ’ αυτές έχουν δείξει το όφελος στο οποίο αναφερόμαστε).

Σε ποιου τύπου φάρμακα αναφέρεστε;

Απ: Οι δύο αυτές κατηγορίες αντιδιαβητικών ουσιών είναι:
Α) Αναστολείς των SGLT-2 υποδοχέων (sodium-glucose co-transporters type 2) στον νεφρό. Υπάρχουν 3 φάρμακα στην ελληνική αγορά, η εμπαγλιφλοζίνη, η δαπαγλιφλοζίνη και η καναγλιφλοζίνη, ενώ αναμένεται να κυκλοφορήσει σε ένα περίπου έτος και η ερτουγλιφλοζίνη. Τα φάρμακα αυτά εξασκούν την υπογλυκαιμική τους δράση προκαλώντας απέκκριση της γλυκόζης μέσω των νεφρών στα ούρα (μαζί με αυξημένη απέκκριση νατρίου), αλλά έχουν και μια ποικιλία άλλων επιδράσεων, όπως μείωση σωματικού βάρους, μείωση αρτηριακής πίεσης, κ.α., η σχέση των οποίων με την καρδιοπροστασία που επιτελούν είναι υπό μελέτη.

Β) Αγωνιστές των  υποδοχέων GLP-1 (Glucagon like peptide-1). Το GLP-1 είναι ειδικό πεπτίδιο που εκκρίνεται από το έντερο μετά τη λήψη τροφής και έχει μια ποικιλία ευνοϊκών δράσεων όσον αφορά στη ρύθμιση του σακχάρου στον οργανισμό, ευνοώντας την έκκριση ινσουλίνης από το πάγκρεας, τη μείωση του σακχάρου και τη μείωση της όρεξης (άρα βοηθούν στη μείωση του σωματικού βάρους). Είναι ενέσιμα φάρμακα και χορηγούνται είτε κάθε μέρα είτε μια φορά την  εβδομάδα. Υπάρχουν 5 φάρμακα της κατηγορίας αυτής στην αγορά: εξενατίδη, λιξισενατίδη, λιραγλουτίδη, ντουλαγλουτίδη και σεμαγλουτίδη. Σύντομα αναμένεται να κυκλοφορήσει και από του στόματος σεμαγλουτίδη σε χάπι που θα χορηγείται μια φορά την ημέρα.

Μπορούμε να αναφέρουμε πιο συγκεκριμένα κάποιες μελέτες που συνδέουν τα φάρμακα με το διαβήτη με καρδιαγγειακό όφελος. 

Απ: 
Βεβαίως. Υπάρχουν πολλές, θα σας πω ορισμένες ενδεικτικά.

Η μελέτη EMPAREG Outcomes trial έδειξε ότι η χρήση της εμπαγλιφλοζίνης σε διαβητικά άτομα με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο παρουσίασε μείωση των καρδιαγγειακών θανάτων στην ομάδα που πήρε το φάρμακο. Αυτό χωρίς όμως να  μειώνονται τα εμφράγματα ή τα εγκεφαλικά, οπότε ο μηχανισμός του οφέλους διερευνάται – πιθανολογείται ότι το όφελος οφείλεται σε μείωση της καρδιακής ανεπάρκειας. Υπήρξε επίσης και νεφρολογική προστασία.

Η μελέτη LEADER έδειξε ότι η λιραγλουτίδη σε άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου μείωσε επίσης τη θνησιμότητα, χωρίς επίσης να μειώνει τα εμφράγματα ή εγκεφαλικά.

Η μελέτη SUSTAIN-6 με τη σεμαγλουτίδη έδειξε επίσης καρδιαγγειακό όφελος κυρίως λόγω μείωσης εγκεφαλικών επεισοδίων σε άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, με μια μικρή όμως αύξηση των επεισοδίων αμφιβληστροειδοπάθειας (βλάβης στα μάτια), η οποία διερευνάται σε νεώτερες μελέτες.

Η μελέτη DECLARE μελέτησε άτομα με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο καθώς και άτομα χωρίς αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (διαβητικά άτομα του γενικού πληθυσμού) και έδειξε μείωση των επεισοδίων καρδιακής ανεπάρκειας με τη χρήση δαπαγλιφλοζίνης.

Η μελέτη CANVAS έδειξε καρδιαγγειακή και νεφρική προστασία με την καναγλιφλοζίνη σε άτομα υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου
Τέλος η μελέτη REWIND έδειξε ότι η εβδομαδιαία χρήση ντουλαγλουτίδης είχε καρδιοπροστατευτική δράση σε άτομα με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο ή υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο.

Η δράση τους δεν οφείλεται στη μείωση του σακχάρου. Υπάρχουν υπόνοιες για το πού μπορεί να οφείλεται;

Απ: Ο μηχανισμός με τον οποίο επιτελούν την καρδιοπροστατευτική δράση τους δεν είναι ακόμα καλά εξακριβωμένος, φαίνεται όμως ότι δεν είναι αποκλειστικά μέσω της μείωσης της γλυκόζης. Στις μελέτες που έδειξαν την καρδιοπροστατευτική δράση τους δεν υπήρχε σπουδαία διαφορά του σακχάρου ανάμεσα στις ομάδες των διαβητικών ατόμων που πήραν τα φάρμακα αυτά και σε αυτές που δεν τα πήραν. Έτσι υπάρχει ζωηρό ενδιαφέρον για τη μελέτη της καρδιοπροστατευτικής τους επίδρασης ακόμα και σε άτομα χωρίς διαβήτη. Υπάρχουν ήδη αρχικά ενθαρρυντικά αποτελέσματα προς αυτή την κατεύθυνση για την καρδιακή ανεπάρκεια, όπου η χρήση της δαπαγλιφλοζίνης [μελέτη DAPA-HF] σε άτομα με γνωστή καρδιακή ανεπάρκεια, διαβητικά και μη, έδειξε μείωση των εισαγωγών στο νοσοκομείο για καρδιακή ανεπάρκεια και των καρδιαγγειακών θανάτων και στις δύο ομάδες, διαβητικών και μη. Παρόμοιες μελέτες διενεργούνται και με τα άλλα φάρμακα, αλλά τα αποτελέσματά τους αναμένονται τα επόμενα χρόνια.

Έχουν εκφραστεί διάφορες υποθέσεις για την καρδιοπροστατευτική δράση των SGLT-2 αναστολέων, όπως π.χ. ένας συνδυασμός της μείωσης του σακχάρου λόγω της απέκκρισης της γλυκόζης με τα ούρα, της μείωσης της αρτηριακής πίεσης λόγω της απέκκρισης νατρίου με τα ούρα, της μείωσης του σωματικού βάρους, της αυξημένης παραγωγής γλυκαγόνης και αύξησης της παραγωγής κετονικών σωμάτων (θεωρούνται καλύτερο ενεργειακό υπόστρωμα για την καρδιά και τον νεφρό σε σχέση με τη γλυκόζη), της ήπιας αιμοσυμπύκνωσης και αύξησης του αιματοκρίτη που προκαλούν, κ.α. Για τους GLP-1 αγωνιστές επίσης έχουν προταθεί διάφοροι μηχανισμοί οφέλους, που προς το παρόν διερευνώνται.

Έτσι, μέχρις ότου  συγκεντρωθούν περισσότερα δεδομένα, προτιμούμε να δίνουμε αυτά τα φάρμακα για άτομα με γνωστό ΣΔ και καρδιαγγειακή νόσο χωρίς να είμαστε σίγουροι για τον ακριβή  μηχανισμό δράσης τους. Επιπλέον, οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες των επιστημονικών εταιρειών (Ευρωπαϊκή Καρδιολογική, Αμερικάνικη και Ευρωπαϊκή Διαβητολογική Εταιρεία) συνιστούν την ευρύτερη και πρωιμότερη χρήση τους στα άτομα με ΣΔ τύπου 2 υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου.

Πηγή: capital.gr