Η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα είναι μία συστηματική αυτοάνοση νόσος, που «δεν γνωρίζει ηλικία», καθώς πλήττει, ακόμη και νεαρά άτομα. Η συχνότητά της είναι περίπου 1%, με αναλογία 3:1 γυναίκες/άνδρες και με παγκόσμια γεωγραφική κατανομή.
Αν αφεθεί χωρίς θεραπεία, η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (ΡΑ) προκαλεί διαφορετικού βαθμού αναπηρίες. Οροθετική, οροαρνητική αρθρίτιδα και παλίνδρομος ρευματισμός, είναι μορφές της ΡΑ, η οποία είναι η πιο συχνή συστηματική αυτοάνοση φλεγμονώδης αρθρίτιδα.
Παθογένεια
Σχεδόν κάθε τύπος κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος και κάθε φλεγμονώδης μεσολαβητής εμπλέκονται στη διαδικασία της νόσου: λεμφοκύτταρα, μακροφάγα και δενδριτικά κύτταρα, ινοβλάστες αρθροκυττάρων κ.ά., διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της ΡΑ. Παράγουν μια ποικιλία χημειοκινών – κυτοκινών και ενζύμων αποδόμησης του διάμεσου υλικού, που μεσολαβούν στην αλληλεπίδραση με τα γειτονικά φλεγμονώδη και ενδοθηλιακά κύτταρα και είναι υπεύθυνα για την προοδευτική φλεγμονή των αρθρώσεων και την καταστροφή του αρθρικού χόνδρου, του αρθρικού υμένα και των οστών.
Δεδομένης της ετερογενούς ανταπόκρισης στη θεραπεία, είναι σαφές ότι η ΡΑ δεν είναι μια ενιαία ασθένεια. Αντίθετα, η παθογένειά της περιλαμβάνει πολλά μονοπάτια που μπορεί να οδηγήσουν σε αυτοδραστικότητα με παρόμοια κλινική έκφραση. Προκύπτει από μια σύνθετη αλληλεπίδραση μεταξύ των γονιδίων και του περιβάλλοντος, που οδηγούν σε διακοπή της ανοσολογικής ανοχής και σε αρθρική φλεγμονή. Ειδικότερα συμμετέχουν οι κάτωθι παράγοντες:
Γενετικοί παράγοντες
Γονίδια του μείζονος συστήματος ιστοσυμβατότητας τάξης ΙΙ (HLA-DR), αλληλόμορφα HLA-DRB1 καθώς και γονίδια που κωδικοποιούν πρωτεΐνες με κεντρικό ρόλο στη λειτουργία και ρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος, όπως τα PTPN22, TRAF1, C5, STAT4 και IRF5.
Περιβαλλοντικοί παράγοντες
Το κάπνισμα (που αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου κατά 20 έως 40 φορές), το stress κ.ά. Ενοχοποιούνται επίσης λοιμογόνοι παράγοντες (ιοί, βακτηρίδια).
Πορεία νόσου – Πρόγνωση
Η νόσος προχωρά με περιόδους αυτόματης ύφεσης και έξαρσης. Συγκεκριμένα, 10% των ασθενών παρουσιάζει περίοδο μακράς ύφεσης πολλών ετών, 75% ταχεία ή βραδεία εξελικτική αναπηρική πορεία ενώ το 15% διαλείπουσα πορεία με σύντομες περιόδους πλήρους ύφεσης.
Δείκτες κακής πρόγνωσης
- Οροθετική νόσος
- Ρευματικά οζίδια
- Γονίδιο HLA-DR4
- Πρώιμες διαβρώσεις
- Εξωαρθρικές εκδηλώσεις
- Βαριά αναπηρία: 6-12% των ασθενών με ΡΑ
- 1/3 έως και 1/2 των ασθενών παρουσιάζουν ελαττωμένη ικανότητα για εργασία
- Τα άτομα με ΡΑ παρουσιάζουν ελαττωμένη επιβίωση (7 έτη στους άνδρες, 3 έτη στις γυναίκες)
- Μετά από 10 έτη νόσου, το 50% των ασθενών με ΡΑ παρουσιάζει σοβαρή αναπηρία.
Όλα τα παραπάνω θα συμβούν αν η νόσος δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα και σωστά.
Κλινική προσβολή κατά την έναρξη
Πολυαρθρική: 75%: Μικρές αρθρώσεις: 60% (άκρων χεριών – ποδών). Μεγάλες αρθρώσεις: 30%. Μεγάλες-μικρές: 10%.
Μονοαρθρική: 25%: Γόνατο: 50%, ώμος, καρπός, ισχίο 50%.
Τα συμπτώματα της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας ποικίλλουν από άτομο σε άτομο
Κύρια συμπτώματα της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας αποτελούν ο πόνος στις αρθρώσεις, το πρήξιμο και η δυσκαμψία. Είναι πιθανό, όμως, να προκαλέσει γενικότερα συμπτώματα και φλεγμονή και σε άλλα μέρη του σώματος. Ορισμένοι ασθενείς, πέρα από τα συμπτώματα στις αρθρώσεις, μπορεί να εμφανίσουν και γενικότερα συμπτώματα, όπως κόπωση και έλλειψη ενέργειας, πυρετό, εφίδρωση, μειωμένη όρεξη και απώλεια βάρους, ξηροφθαλμία, αλλά και πόνο στο στήθος, εάν επηρεάζονται η καρδιά ή οι πνεύμονες.
Διάγνωση
Βασικοί χρήσιμοι εργαστηριακοί δείκτες στην ΡΑ είναι:
O Ρευματοειδής Παράγων (RF) που είναι ένα αυτοαντίσωμα έναντι του Fc τμήματος της IgG με ειδικότητα 75-80%. Τα αντισώματα έναντι αντι-κυκλικών κιτρουλλινοποιημένων πεπτιδίων (anti-CCP antibodies ή ΑCPA) με ειδικότητα 96%.
Η παρουσία τους (οροθετική ΡΑ) προδικάζει βαρύτερη κλινική πορεία, αν και από μόνα τους δεν θέτουν τη διάγνωση της ΡΑ.
Γενικές αρχές θεραπευτική αγωγής:
1. Η θεραπεία της νόσου γίνεται πάντα από τον ρευματολόγο σε συνεργασία και με τη σύμφωνη γνώμη του καλά ενημερωμένου ασθενούς.
2. Η έναρξη της θεραπείας πρέπει να γίνεται άμεσα με τη διάγνωση της νόσου για την καλύτερη αποτελεσματικότητα της αρχικής θεραπευτικής αγωγής και την πρόληψη μόνιμων βλαβών.
3. Η εκτίμηση της ενεργότητας της νόσου και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας γίνεται με καθιερωμένους δείκτες ενεργότητας της νόσου.
Στόχοι της θεραπευτικής αγωγής είναι η ύφεση ή, αν αυτό δεν είναι εφικτό, η χαμηλή ενεργότητα της νόσου (έλεγχος της υμενίτιδας και αποφυγή της βλάβης της άρθρωσης). Για την επίτευξη των παραπάνω θεραπευτικών στόχων, απαιτείται η συχνή παρακολούθηση των ασθενών. Χρυσός κανόνας είναι: «θεράπευσε νωρίς – θεράπευσε αποτελεσματικά» (Treat early – treat efficiently).
Βήματα θεραπευτικής αγωγής
Η αρχική θεραπευτική αγωγή περιλαμβάνει τη χορήγηση συμβατικών συνθετικών τροποποιητικών της νόσου αντιρρευματικών φαρμάκων (csDMARDs) ως μονοθεραπεία: μεθοτρεξάτης, λεφλουνομίδη, σουλφασαλαζίνη, υδροξυχλωροκίνης. Επίσης, στην αρχική αγωγή ή κατά τη διάρκεια εξάρσεων της νόσου, μπορεί να προστεθούν κορτικοστεροειδή (πρεδνιζολόνη ή ανάλογό της σε δόση ≤7,5 mg/ημέρα) για χρονικό διάστημα, ανάλογο με την ανταπόκριση του ασθενούς.
Οι βιολογικοί παράγοντες άλλαξαν δραστικά το τοπίο της θεραπείας της ΡΑ
Bιολογικά DMARDs (bDMARDs), Anti-TNFs (αλφαβητικά), Adalimumab Certolizumab Pegol Etanercept Golimumab Infliximab ή μη anti-TNFs Abatacept Aναστολείς IL-6 (Sarilumab ή Tocilizumab) Anakinra ή αντίστοιχο εγκεκριμένο βιοομοειδές ή B-αναστολέας των JAK κινασών Βaricitinib Τofacitinib ή Rituximab.
Ο συνδυασμός των ανωτέρω παραγόντων ή η μονοθεραπεία εξαρτώνται από ποικίλους παράγοντες, που υπόκεινται στην κρίση του θεράποντος ρευματολόγου. Το γεγονός ότι η νόσος ανταποκρίνεται ποικιλοτρόπως στις διάφορες φαρμακευτικές προσεγγίσεις, καταδεικνύει ότι η ΡΑ δεν είναι μία ενιαία νόσος.
Συμπερασματικά
Μια καλύτερη κατανόηση των διαφόρων προδιαθεσικών και πυροδοτικών παραγόντων, στην πρώιμη Ρευματοειδή Αρθρίτιδα θα πρέπει να αποφέρει βιολογικούς δείκτες με προγνωστική και θεραπευτική χρησιμότητα γι’ αυτήν την κλινικά ετερογενή πάθηση. Η εξατομικευμένη θεραπεία αποτρέπει πλέον την εγκαθίδρυση αναπηριών και εξασφαλίζει μια καλή ποιότητα ζωής.
H Ελένη Κομνηνού είναι Ρευματολόγος, Υπεύθυνη Τμήματος Αυτοάνοσων Ρευματικών Νοσημάτων Κύησης ΜΗΤΕΡΑ
